TAJ LÁMPASZÍNEK JOGVISZONYRENDEZÉS
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Ebtv.) 29. § (4) bekezdése alapján, a biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez a személyazonosságot, TAJ-t tartalmazó okmányt köteles bemutatni az egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor.
Az ellátást nyújtó szolgáltató, a TAJ alapján lekérdezést végez a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (továbbiakban NEAK) bejelentett személyek jogviszonyadatait tartalmazó adatbázisából, az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság ellenőrzése érdekében.
AZ ELLENŐRZÉS EREDMÉNYEKÉNT AZ ALÁBBI JELZÉSEKET KAPHATJA VISSZA A SZOLGÁLTATÓ:
„Zöld lámpa”
TAJ érvényes, jogosultság rendezett.
„Piros lámpa”
TAJ érvényes jogosultság rendezetlen. A szolgáltató nyilatkoztatja az érintett személyt, hogy jogosultságának rendezése érdekében megkeresi az illetékes járási hivatal egészségbiztosítási szervét. Az ellenőrzés eredménye – az Ebtv. végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 12/B § (8) bekezdése alapján – az érvényes TAJ számmal rendelkező esetén a szolgáltatás biztosításának kötelezettségét nem érinti.
„Kék lámpa”
TAJ érvénytelen, az érintett személy az EGT területén biztosított, az orvosilag szükséges ellátást a külföldi biztosító által kiállított Európai Egészségbiztosítási Kártyával veheti igénybe.
„Barna lámpa”
TAJ érvénytelen, jogosultság rendezetlen, az érintett személy az egészségügyi szolgáltatásokat csak térítés ellenében veheti igénybe.
„Sárga lámpa”
TAJ érvényes, önkéntes megállapodás alapján, teljes körű ellátásra jogosult személy, ide nem értve, a transzplantációs ellátásokat, a külföldi gyógykezelést. A térítésmentesen igénybe vehető fogászati ellátások közül kizárólag a sürgősségi fogászati ellátásra jogosult.
JOGVISZONY-RENDEZÉS „PIROS LÁMPA” ESETÉN, OKIRATI ELJÁRÁS KERETÉBEN
Amennyiben a szolgáltatás igénybevétele során a szolgáltató megállapítja, hogy az érintett személy TAJ száma érvényes, azonban jogosultsága rendezetlen, egy a NEAK által rendszeresített nyilatkozatot töltet ki az érintett személlyel, mely szerint tudomásul veszi, hogy jogviszonyának rendezését kell kezdeményeznie az egészségbiztosítási szervnél.
A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban Tbj.) 44/C. § (2) bekezdése alapján, az egészségbiztosítási szerv az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában az érintett személyt – a biztosítotti, illetve az egyéb jogcímen egészségügyi szolgáltatásra jogosító jogviszony fennállásának tisztázásáig – az egészségügyi szolgáltatásra jogosultként szerepelteti, ha az érintett személy okirattal valószínűsíti a jogviszony fennállását.
AZ ÜGYINTÉZÉSHEZ AZ ALÁBBI DOKUMENTUMOK, IGAZOLÁSOK BENYÚJTÁSA SZÜKSÉGES
- személyazonosságot, lakcímet, TAJ-t igazoló okmány
- 30 napnál nem régebbi, az aktuális jogviszonyról szóló igazolás (pl. munkáltatói igazolás, hallgatói jogviszony igazolás, a jogosultságot megalapozó ellátásról szóló határozat, nyugdíj megállapításáról szóló határozat, stb.)
A jogosultsági feltételek megvalósulása esetén, az egészségbiztosítási szerv ún. technikai jogosultság beállításával „zöld lámpát” biztosít az érintett személy számára a jogosultság tisztázásáig. Az eljárás során az egészségbiztosítási szerv felszólítja a foglalkoztatót, illetve egyéb bejelentésre kötelezett szervet a jogviszonyra vonatkozó bejelentés teljesítése érdekében. A hallgatók esetén, az Oktatási Hivatallal történő kapcsolattartás a NEAK hatáskörébe tartozik!
Fontos! A technikai jogosultság biztosításának ideje alatt az érintett személy részére Európai Egészségbiztosítási Kártya nem állítható ki!
JOGVISZONY-RENDEZÉS „KÉK LÁMPA” ESETÉN
Az Európai Gazdasági Térség és más egyéb egyezményes országban biztosított, TAJ számmal rendelkező személynek – az Ebtv. 80. § (5) bekezdése alapján – bejelentést kell tennie a lakóhely szerint illetékes járási hivatal felé a biztosítás létrejöttét, illetve megszűnését követő 15 napon belül a NEAK által rendszeresített nyomtatványon.
A biztosítás kezdetére vonatkozó bejelentés alapján, a TAJ érvénytelenítésre kerül, a jogosultság vizsgálata esetén a szolgáltató „kék lámpa” jelzést észlel, vagyis a külföldi biztosító által kiállított EU kártya alapján kell az orvosilag szükséges ellátásokat nyújtani.
A külföldi biztosítás megszűnését követő 15 napon belül ismét bejelentést kell teljesíteni az illetékes járási hivatal egészségbiztosítási szerve felé – a jogszabály által előírt – külföldi biztosító által kiállított jogviszony megszűnésről szóló, hiteles igazolás egyidejű benyújtása mellett. (E 104 jelű nyomtatvány, S 41 jelű nyomtatvány, vagy bármilyen más, hiteles igazolás).
A nyomtatvány alapján, az egészségbiztosítás a TAJ-t újraérvényesíti. Amennyiben az érintett személy Magyarországon még nem biztosított, vagy egyéb jogcímen nem jogosult, úgy a Tbj. 39. § (2) bekezdés szerinti kötelező egészségügyi szolgáltatási járulékfizetőként kell bejelentkeznie a lakóhely szerint illetékes Nemzeti Adó- és Vámhivatalnál jogviszonyának rendezése érdekében.
JOGVISZONY-RENDEZÉS „BARNA LÁMPA” ESETÉN
A TAJ több okból válhat érvénytelenné:
- belföldiség megszűnése,
- külföldi állampolgár biztosítási jogviszonyának megszűnése,
- a TAJ-t tartalmazó hatósági igazolvány érvényességi ideje lejár,
- magyar állampolgár külföldön történő letelepedése,
- technikai érvénytelenítés (pl. titkos örökbefogadás)
- Elhalálozás
„Barna lámpa” esetén a jogviszony rendezéséhez a személyazonosságot, lakcímet és TAJ-t igazoló okmány, valamint a 30 napnál nem régebbi, aktuális jogviszonyról szóló igazolás benyújtása szükséges.
Külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatósági által kiállított, érvényes személyazonosságot és szálláshelyet igazoló okmány, valamint az aktuális jogviszonyról szóló igazolás benyújtása szükséges.
A jogosultsági feltételek fennállása esetén, a TAJ újra érvényesítésére, illetve a jogviszony rendezésére az illetékes járási hivatal a szükséges intézkedést megteszi.
Amennyiben az érintett személy az általa igénybe vett ellátást térítés ellenében vette igénybe, azonban az tévesen került érvénytelenítésre, úgy az ügyfél kérheti annak visszatérítését az alábbiak szerint:
Kérelmet kell benyújtatni, melyhez csatolni kell az ellátás költségének kiegyenlítését igazoló eredeti számlát. Az egészségbiztosítási adategyeztetési eljárást folytat az érintett személy által benyújtott dokumentumok alapján és a jogosultsági feltételek fennállása esetén a jogviszonyt rendezi.
Az egészségbiztosítási szerv a kérelmet és a számlát – további illetékes intézkedés megtétele végett megküldi a NEAK illetékes főosztálya részére, aki felveszi a kapcsolatot a szolgáltatóval.
Az ügyfél ebben az esetben az ellátást nyújtó szolgáltatótól kapja vissza a pénzt.
PASSZÍV JOGOSULTSÁGI IDŐ
Az Ebtv. 29.§ (9) pontja szerint az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvényben (továbbiakban: Tbj.) meghatározott belföldi személy részére a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjában meghatározott jogosultsági feltételnek a megszűnését követően)
45 napig marad fenn, amennyiben a jogosultsági feltétel a megszűnést megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt.
b) amennyiben a jogosultsági feltétel fennállásának az időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor ezen időtartammal hosszabbodik meg,
c) 45 napig marad fenn, ha a jogosultsági feltétel megszűnését megelőzően fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál hosszabb ideig állt fenn és az utolsóként megszűnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, de a két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el.
Okirati eljárás-szükséges dokumentumok
A fennálló jogviszony igazolásához felhasználható:
Az eljárás során minden közokiratot, teljes bizonyító erejű magánokiratot fel lehet használni, amely az egészségbiztosítási jogosultságot megalapozó jogviszonyt, jogosultságot valószínűsíti, így pl.:
- a foglalkoztató vagy a bejelentésre kötelezett szerv által kiadott igazolás a bejelentés teljesítéséről,
- az állami adóhatóság által érkeztetett/iktatott bejelentőlap, (T1041, T1011)
- munkaszerződés, vagy kinevezési okirat, és 3 hónapnál nem régebbi bérfizetési igazolás, írásos elszámolás,
- diákigazolvány, iskolalátogatási igazolás/hallgatói jogviszony igazolás, vagy gazdálkodó szervezet/egyéni vállalkozó és a tanuló között létrejött szerződés, ami a gyakorlati képzésre vonatkozik,
- határozat a nyugdíj vagy a rehabilitációs ellátás folyósításról,
- hatósági bizonyítvány az egészségügyi szolgáltatásra való szociális rászorultságról,
- igazolás a folyósított ellátásról (pl. GYES, GYET)
Forrás: BFKH XIII. Kerületi Hivatala, Egészségbiztosítási Hatósági Főosztály, Szakmai előadás 2019.05.08.
